DEMANDE DE REMBOURSEMENT

(ne concerne que les médicaments non remboursés)

  • 1. REMBOURSEMENT
  • 2. RÉCAPITULATIF

Identification du salarié



Montant des médicaments par taux de TVA

Chaque demande de remboursement est à effectuer par date de facture, veuillez renseigner le(s) médicament(s) et le(s) montant(s) associé(s).



Pièces à joindre

Merci de nous joindre les factures au format (.pdf, .jpg)
(uniquement vos factures de médicaments non remboursés)

 

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